Studio Epidemiologico EpiVenafro+7 - Studio di coorte residenziale basato sulla ricostruzione del profilo di mortalità e morbosità in associazione con rischi ambientali

L'area della conca Venafrana è da molti anni caratterizzata dalla presenza di due sorgenti emissive principali (Termovalorizzatore HERAmbiente ed il cementificio Colacem S.p.A) e da una pressione ambientale dovuta ad un intenso traffico, pesante e non. L'impatto ambientale e le osservazioni non sistematiche di addensamenti di malattie e decessi hanno costituito elementi di preoccupazione di gruppi di cittadini e associazioni locali e regionali che nel passato decennio si sono impegnati per la realizzazione di uno studio indipendente su ambiente e salute. La prima indagine descrittiva del 2017 nei comuni di Venafro, Pozzilli e Sesto Campano, metteva in luce risultati, sostanzialmente allineati tra ospedalizzazione e mortalità, indicativi di una criticità a carico delle malattie del sistema circolatorio ed eccessi per le malattie respiratorie in entrambi i sessi solo nel caso dei ricoveri. Per le sole donne, inoltre, emergevano eccessi di mortalità per i tumori nel loro complesso in particolare a carico della mammella. Successivamente alla presentazione pubblica nel 2018 di questi risultati, seguirono numerosi incontri con gli amministratori di Venafro e con gli altri soggetti attivi sul territorio, con i quali fu concordata la stesura di un primo protocollo di massima dello studio da eseguire allargando l'area di studio a Venafro con i 7 comuni limitrofi (Conca Casale, Filignano, Montaquila, Monteroduni, Macchia d'Isernia, Pozzilli, Sesto Campano), da qui il nome del progetto "EPIVenafro+7". Nel 2019 veniva definito il protocollo di studio e intensificato il confronto con le istituzioni locali (Comune di Venafro coordinatore degli altri Comuni) e regionali (Agenzia Sanitaria Regione Molise e Associazione Regionale Protezione Ambiente Molise), e incontri con associazioni locali e regionali, in particolare Mamme per la Salute e l'Ambiente Onlus e Associazione Medici per l'Ambiente Isde-Molise. Il 21-1-2020 prendeva avvio la convenzione tra il Comune di Venafro e l'Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche per realizzare uno studio epidemiologico eziologico, nello specifico uno studio di coorte residenziale retrospettivo basato sulla ricostruzione del profilo di mortalità e morbosità in associazione con rischi ambientali (Studio EPIVenafro+7) associato a due impianti industriali della zona. Lo studio di coorte - Lo studio di coorte è considerato il disegno epidemiologico più avanzato per analizzare gli effetti a medio-lungo termine sulla salute determinati da potenziali fonti di inquinamento. L'obiettivo principale di questa tipologia di studio in ambiente e salute è quello di valutare il rischio per la salute di una coorte di residenti in un definito periodo di follow-up rispetto all'inquinamento dovuto sia a singole fonti sia a più sorgenti considerate complessivamente, tenendo conto di fattori di rischio individuali (l'età, il sesso) e di contesto (la deprivazione socio-economica di area di residenza). Lo studio di coorte, inoltre, ha il vantaggio di stimare sia il tempo in cui ogni soggetto è considerato a rischio di evento sanitario sia le esposizioni, utilizzando misure individuali basate su modelli matematici di diffusione degli inquinanti prodotti dagli impianti oggetto di indagine. L'obiettivo dello studio è quello di valutare il rischio sanitario dei residenti esposti alle diverse fonti di inquinamento atmosferico considerate, tenendo conto di fattori di rischio individuali, come l'età, il sesso e lo stato socio-economico. In base alle evidenze scientifiche sugli effetti sulla salute indotti dall'inquinamento atmosferico sono state selezionate le cause da studiare, rappresentate dalle malattie del sistema nervoso, circolatorio e dell'apparato respiratorio. Sono state, inoltre, prese in esame alcune patologie cancerogene per un'analisi puramente descrittiva. Per poterle analizzare in associazione alle pressioni ambientali del territorio, infatti, avremmo dovuto avere a disposizione dati di incidenza oncologica risalenti ad almeno venti anni fa (corrispondente al tempo di induzione-latenza relativo a questa tipologia di cause). La scelta di questi outcome è supportata anche dalle nuove linee guida per la qualità dell'aria, pubblicate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità a settembre 2021. I dati sanitari per le analisi di mortalità e ospedalizzazione sono stati ricavati dal Registro Nominativo delle Cause di Morte e dalle Schede di Dimissione Ospedaliera. I dati del Registro Tumori essendo limitati a pochi anni disponibili (2009-2013) e i Certificati di Assistenza al Parto, necessitando di un lavoro su dati routinari ad hoc, non hanno consentito di effettuare le analisi. La coorte di EPIVenafro+7 è costituita da 29.495 soggetti georeferenziati (ai quali è stata assegnata la coordinata geografica della residenza) degli otto comuni di Filignano, Venafro, Montaquila, Macchia d'Isernia, Conca Casale, Monteroduni, Pozzilli e Sesto Campano per il periodo di follow-up 2006-2019. La coorte è aperta e dinamica: per ogni soggetto, infatti, è stata ricostruita la storia residenziale per l'intero periodo in studio considerando i movimenti migratori in uscita ed in entrata nell'area e all'interno dell'area, le nascite e i decessi dei residenti nell'area, avvenuti durante l'intero periodo di follow-up. Per ogni soggetto georeferenziato è stata ricostruita anche la storia di esposizione intra-area durante il periodo di studio considerando i movimenti migratori all'interno dell'area. Nel dettaglio, ad ogni indirizzo georeferenziato è stata attribuita la concentrazione di ossidi di azoto (NOx) (inquinante proxy per le esposizioni di tipo industriale) e di PM2,5 (inquinamento atmosferico) in quella precisa coordinata (vedi sezione "Componente ambientale dello Studio EPIVenafro+7"). Ogni esposizione individuale è stata classificata secondo 4 livelli di esposizione (classe 1 meno esposta (di riferimento); classe 2; classe 3; classe 4 con maggior esposizione) a inquinamento atmosferico, sia per gli NOx da impianti (classe 1: 0,01-0,27 ?g/m3; classe 2: 0,27-0,49 ?g/m3; classe 3: 0,49-1,02 ?g/m3; classe 4: 1,02-2,45 ?g/m3) sia per il PM2,5 da inquinamento atmosferico generalizzato (classe 1: 6,8-13,3 ?g/m3; classe 2: 13,3-15,1 ?g/m3; classe 3: 15,1-17,1 ?g/m3; classe 4: 17,1-20,2 ?g/m3). Da notare che il protocollo inizialmente prevedeva lo studio degli esiti sanitari in associazione ai soli impianti del cementificio e del termovalorizzatore. Per dare un quadro più completo relativo all'impatto ambientale e sanitario sul territorio in accordo con le associazioni e le istituzioni si è ritenuto importante inserire come fonte puntuale anche il termovalorizzatore di San Vittore; inoltre è stata effettuata un'analisi epidemiologica (non prevista inizialmente) utilizzando come esposizione all'inquinamento atmosferico da fonti generalizzate la mappa delle concentrazioni di PM2,5. Sono state effettuate analisi separatamente per associazioni di rischio con le esposizioni agli NOx e a PM2,5. Per studiare le associazioni di rischio di mortalità/morbosità causa-specifica della coorte con le esposizioni di interesse è stato utilizzato un modello di regressione multipla di Cox tempo-dipendente. L'indicatore di salute utilizzato è il rapporto tra i rischi (Hazard Ratio - HR), ovvero il rapporto tra il rischio di morte/ospedalizzazione della popolazione nelle classi più esposte a inquinamento atmosferico, prendendo come riferimento il rischio di morte/ospedalizzazione della popolazione nella classe a minore esposizione. In particolare, gli HR sono stati aggiustati per classi di età (0-44; 45-54; 55-64; 65-74; 75-84, 85+), vicinanza o meno alle strade selezionate nei metodi e per classi di Indice di Deprivazione socio-economica (ID) (5 classi di ID: bassa, medio-bassa, media, medio-alta, alta); sono corredati sia dall'Intervallo di Confidenza al 95% di probabilità (IC95%) sia dalla forza dell'evidenza empirica a favore dell'ipotesi di associazione tra inquinanti in studio e rischio di mortalità/ospedalizzazione (1-p, con valori compresi tra 0 e 1). Per ogni causa di morte e ricovero in studio è stato inoltre calcolato il trend dei rischi di mortalità/ospedalizzazione causa-specifica all'aumentare di 1 ?g/m3 di inquinante, corredato dal p-value. Per quanto riguarda l'esposizione della popolazione alle emissioni dei principali impianti presenti nell'area in studio (due termovalorizzatori ed un impianto di produzione di cemento), si osserva che l'area più esposta (valori medi annuali della "proxy" NOx compresi tra 1,02 ?g/m3 e 2,45 ?g/m3), oltre ad essere caratterizzata da un'estensione geografica limitata (comprendente sia una porzione del territorio comunale di Sesto Campano a sud del cementificio, sia una piccola area al confine tra Pozzilli e Montaquila a nord del termovalorizzatore di Pozzilli), ha al suo interno una popolazione di dimensione ridotta pari a 359 soggetti (1,22% del totale) mentre nell'area 3, identificata da un'area estesa, il numero di soggetti residenti è più elevato ed è pari a 4.820 (16,34% del totale), anche se è da notare che per tale area i valori della "proxy" NOx da impianti è compreso tra 0,49 e 1,02 ?g/m3. Da notare che la mappa della "proxy" NOx da impianti fornisce indicazioni di un non significativo contributo da parte del termovalorizzatore di San Vittore. Lo studio di coorte residenziale retrospettivo EPIVenafro+7, per esposizioni alla "proxy" NOx, ha messo in evidenza eccessi di rischio di mortalità/ospedalizzazione per tutte le cause, in particolare per le malattie del sistema circolatorio tra i soggetti in classe 3 e per alcuni sottogruppi delle malattie cardiovascolari tra quelli più esposti, anche se di debole entità. Le analisi condotte prendendo in considerazione l'esposizione all'inquinamento atmosferico da PM2,5, mostrano che se da un lato tutta la coorte è esposta a valori medi annuali inferiori al limite di legge di 25 ?g/m3, dall'altro è esposta a valori superiori al valore ultimo a cui tendere di 5 ?g/m3 raccomandato dalle nuove linee guida per la qualità dell'aria, indicate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nell'ultimo report pubblicato a settembre 2021. Le analisi epidemiologiche per l'esposizione a PM2,5, (inquinante che si riferisce a tutte le altre fonti emissive del territorio) si evidenziano eccessi significativi di mortalità/ospedalizzazione per le malattie cardiovascolari in entrambi i sessi e per le malattie del sistema nervoso tra i soli uomini, eccessi di mortalità per le malattie respiratorie tra i soli uomini e per il tumore della mammella tra le sole donne, anche se quest'ultimo è riportato a solo scopo descrittivo. Conclusioni e raccomandazioni - I risultati per l'esposizione alla "proxy" NOx derivante da impianti forniscono alcuni segnali per quanto riguarda l'esposizione agli inquinanti emessi nell'area in studio e l'insorgenza di patologie croniche anche se corredati da una significativa incertezza da approfondire con ulteriori studi analitici. Da considerare che gli eccessi ottenuti per le malattie cardiovascolari si osservano solo in classe 3 e non in quella più esposta. In quest'ultima, i pochi eccessi osservati sono affetti da significativa incertezza a causa dell'esigua numerosità degli esposti e di conseguenza al basso numero di casi osservati. L'entità degli eccessi riscontrati non è allarmante ma sicuramente viene messa in luce una situazione che fornisce una serie di segnali meritevoli di ulteriori approfondimenti includendo stili di vita e altri fattori di rischio individuali. Nonostante i nostri risultati siano sostanzialmente in linea con la letteratura scientifica, la mole di studi/rassegne sistematiche/metanalisi prodotta ancora negli ultimi anni concorda sul fatto che il PM2,5 è l'inquinante che desta più preoccupazione. Da qui si deduce che è necessario approfondire ancora le eventuali associazioni tra l'esposizione ad inquinamento atmosferico ed effetti sulla salute mediante tipologie di studi più accurati cercando anche di scendere nello specifico cercando di caratterizzare la natura del particolato. Anche se lo studio di coorte è uno dei disegni di studio più avanzati, l'incertezza delle stime può essere ridotta sia affinando tale metodologia, migliorando accuratezza e precisione dell'esposizione, sia utilizzando altre metodologie di indagine analitica che l'epidemiologia mette a disposizione e che potrebbero rappresentare strategie da utilizzare in futuro per approfondire gli eccessi di rischio evidenziati dallo studio EPIVenafro+7. In particolare, si raccomandano i seguenti approfondimenti: o studio di coorte migliorando accuratezza e precisione dell'esposizione con particolare riferimento alla speciazione chimica del particolato e all'utilizzo di matrici di esposizione lavorativa; o studio di coorte utilizzando come indicatore di salute il CeDAP - per effettuare tale analisi è necessario un lavoro ad hoc che miri al miglioramento del dato routinario per poterlo successivamente utilizzare a scopo epidemiologico; o studio di coorte utilizzando come indicatore di salute il Registro Tumori - a tal fine è necessaria l'implementazione di tale registro fino all'ottenimento di un adeguato numero di anni in modo da consentire analisi di associazione di rischio tra inquinanti presenti nel territorio e insorgenza di patologie tumorali; o approfondimento dei risultati su sottogruppi di popolazione in base all'età e alla residenza in sotto-aree al fine di mettere in evidenza eccessi di rischio età/area-specifici; o studio geografico per identificare addensamenti di casi in aree specifiche del territorio; o studio campionario su malattie cardiovascolari e respiratorie con questionari e biomonitoraggio umano. Come ricercatori, riteniamo doveroso richiamare l'attenzione sul fatto che dopo 15 anni dalla pubblicazione delle ultime linee-guida per la qualità dell'aria, i livelli stimati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, in seguito alle varie rassegne commissionate per aggiornare la letteratura scientifica, ai quali tendere si sono considerevolmente abbassati rispetto a quelli precedenti. In particolare le concentrazioni medie annue di PM2,5 passano da 10 a 5 ?g/m3, quelle di biossido di azoto da 40 a 10 ?g/m3 e la concentrazione media di ozono nelle 8 ore in alta stagione non deve superare i 60 ?g/m3 (per questo inquinante, non c'erano valori limite raccomandati). Ciò significa che è ormai più che dimostrato che l'inquinamento atmosferico, anche a livelli molto bassi, è pericoloso e nuoce alla salute. Considerando che il 90% della popolazione mondiale nel 2019 ha vissuto in aree dove non sono stati rispettati neanche i limiti più alti previsti dalle Linee guida precedenti (WHO, 2006), il lavoro da compiere da parte di politici, decisori e cittadini per la tutela della salute delle popolazioni è notevole e fondamentale. Concludendo, nonostante si raccomandino gli approfondimenti sopraelencati, in virtù del fatto che tutti i soggetti della coorte sono esposti ad un valore medio annuale di PM2,5 superiore ai 5 ?g/m3 indicati dalle nuove linee-guida per la qualità dell'aria per la tutela della salute, si rende necessario perseguire già da ora politiche ambientali che mirino alla riduzione delle concentrazioni degli inquinanti atmosferici in modo da ridurre l'onere sanitario derivante dall'esposizione all'inquinamento atmosferico e, sebbene le nuove linee-guida per la qualità dell'aria non siano legalmente vincolanti, è auspicabile che costituiscano il punto di riferimento per le politiche in tutti i Paesi e in tutti settori.