Metadatazione delle tipologie di documenti clinici: un approccio alla standardizzazione mediante LOINC

La standardizzazione dei nomi dei documenti clinici è un primo passo essenziale verso l'uso, la gestione e lo scambio ottimale di documenti all'interno e tra istituzioni. L’eterogeneità nella denominazione e codifica dei documenti clinici è un problema molto sentito, come dimostra anche la letteratura di riferimento, e bloccante in un contesto, ad esempio, di cartelle cliniche federate rispetto all’esigenza di interoperabilità semantica. Tale esigenza risulta ancor più evidente nel contesto della conservazione dei documenti informatici (siano essi clinici o amministrativi). In questo contesto, si adottano di frequente sistemi standard per la metadatazione che permettono l’assegnazione dei documenti posti in conservazione a categorie standardizzate (es. Cartella clinica, Verbale di pronto soccorso, Referto di laboratorio, ecc.), attraverso l’uso del metadato documentType. Lo standard adottato per la valorizzazione di questo metadato non è però sempre lo stesso, ma generalmente viene adattato al contesto di riferimento, o alle esigenze dei clienti che versano in conservazione i documenti, portando quindi a un proliferarsi di voci e codici ad essi assegnati altamente eterogenei, rendendo di conseguenza i dati / metadati, o in generale il master coding index utilizzato nel sistema di conservazione, poco interoperabili. In questo contesto, al fine di proporre un possibile approccio risolutivo a questa problematica, il presente contributo ha l’obiettivo di descrivere la soluzione adottata e i risultati finali conseguiti nell’ambito di una attività di ricerca eseguita in collaborazione con un Conservatore qualificato nel panorama nazionale. Obiettivo del lavoro è stato proporre una standardizzazione delle tipologie documentali adottate per la valorizzazione del metadato documentType all’interno del sistema di conservazione aziendale. L’approccio metodologico adottato ha previsto, dopo una accurata analisi della documentazione inerente al sistema di conservazione utilizzato dal Conservatore qualificato, dei metadati e delle tabelle di codifica da standardizzare, un processo di mappatura allo standard Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®), sistema di codifica internazionale utilizzato per la descrizione univoca di osservazioni cliniche e di laboratorio, la cui versione in lingua italiana è curata dal GdL “LOINC Italia”, istituito presso l’Istituto di Informatica e Telematica (IIT) del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), partner italiano ufficiale del Regenstrief Institute. La scelta di utilizzare questo standard è motivata da diversi fattori: i) il LOINC, secondo quanto previsto dal Disciplinare Tecnico allegato al DPCM 178/2015, deve essere utilizzato all’interno del documento Referto di laboratorio; ii) è previsto l’uso di alcuni codici LOINC per identificare la specifica tipologia di documento clinico prodotto all’interno di una struttura sanitaria e indicizzato nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), come richiamato anche nel documento di Affinity Domain (AD), dove a tal fine viene indicato l’uso del metadato (XDSDocumentEntry.typeCode); iv) lo standard sfrutta la DocumentType Ontology. Per realizzare la mappatura dei codici associati al metadato documentType al LOINC sono state considerate, come punto di partenza, le tabelle di corrispondenza già predisposte nell’ambito si un precedente lavoro di tesi, rese disponibili dal Conservatore partner del progetto, revisionate opportunamente nel presente contributo e aggiornate dopo una attenta verifica, al fine di ottenere un insieme di mappature più coerente ed esteso, in linea con gli aggiornamenti dello standard LOINC.Un’analisi qualitativa dei risultati ottenuti per il caso d’uso specifico, ha permesso di formulare una serie di considerazioni metodologiche migliorative e di osservare che una standardizzazione dei nomi e della codifica delle tipologie documentali è possibile attraverso il processo di mappatura al LOINC, oltre che necessaria, ma con diversi accorgimenti e in stretta sinergia con il Conservatore, indispensabile per la risoluzione delle ambiguità e il miglioramento dei processi e sistemi in uso. I risultati raggiunti evidenziano quanto simili interventi siano migliorativi dell’efficienza del processo di metadatazione dei documenti clinici nella conservazione a lungo termine, con evidenti ricadute su descrizione, organizzazione, ricerca e recupero dei documenti, rendendoli facilmente identificabili e accessibili nel tempo, e sulla loro interoperabilità, favorendo la condivisione di contenuti all’interno dell’ecosistema sanitario sempre più digitalizzato.